Cara Double Claim Asuransi Kesehatan Dengan BPJS

Cara Double Claim Asuransi Kesehatan dan BPJS: Panduan Lengkap 2024

KlikBabel.com – Cara Double Claim Asuransi Kesehatan Dengan BPJS. Memiliki BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta sekaligus adalah langkah cerdas untuk proteksi finansial yang maksimal. Namun, banyak yang masih bingung, “Bisakah keduanya digunakan bersamaan?” Jawabannya adalah bisa. Namun, istilah yang lebih tepat bukanlah “double claim” dalam arti mendapat keuntungan ganda, melainkan Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefits (COB).

Skema COB memungkinkan Anda menggabungkan manfaat dari BPJS Kesehatan dan asuransi swasta untuk menutupi biaya perawatan rumah sakit secara lebih optimal. Artikel ini akan membahas tuntas cara kerja, syarat, dan langkah-langkah praktis untuk melakukan “double claim” agar Anda bisa memaksimalkan perlindungan kesehatan Anda.

Cara Double Claim Asuransi Kesehatan Dengan BPJS

Memahami Konsep Sebenarnya: Apa Itu Koordinasi Manfaat (COB)?

Sebelum melangkah lebih jauh, penting untuk meluruskan pemahaman tentang “double claim”. Tujuannya bukan untuk menerima pembayaran dua kali lipat atas satu tagihan medis. Sebaliknya, Koordinasi Manfaat (COB) adalah mekanisme di mana dua atau lebih penanggung asuransi (dalam hal ini BPJS dan asuransi swasta) bekerja sama untuk menanggung biaya perawatan medis Anda.

Dalam skema ini, ada pembagian peran yang jelas:

1. BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pertama (Primary Insurer): Sesuai peraturan di Indonesia, BPJS Kesehatan akan selalu menjadi pihak yang pertama kali menanggung biaya perawatan sesuai dengan hak kelas dan plafon yang berlaku.
2. Asuransi Swasta sebagai Penjamin Kedua (Secondary Insurer): Asuransi swasta berperan untuk menutupi selisih biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS. Selisih ini bisa berupa biaya naik kelas kamar, biaya pengobatan di atas plafon BPJS, atau jenis perawatan lain yang tidak termasuk dalam tanggungan BPJS.

Dengan kata lain, Anda tidak akan mendapatkan profit, tetapi Anda akan mendapatkan keringanan beban biaya yang signifikan, terutama jika Anda menginginkan fasilitas yang lebih nyaman.

Syarat Utama untuk Melakukan Koordinasi Manfaat

Tidak semua orang bisa langsung menggunakan skema COB. Ada beberapa syarat penting yang harus dipenuhi terlebih dahulu:

• Status Kepesertaan Aktif: Pastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan dan polis asuransi swasta Anda dalam keadaan aktif dan tidak ada tunggakan iuran.
• Polis Asuransi Swasta Memiliki Fitur COB: Ini adalah syarat mutlak. Tidak semua produk asuransi swasta memiliki fasilitas COB. Hubungi agen atau layanan pelanggan asuransi Anda untuk memastikan polis Anda mendukung skema ini.
• Rumah Sakit Merupakan Rekanan Keduanya: Untuk proses yang paling mudah (cashless), rumah sakit tempat Anda dirawat harus merupakan Faskes (Fasilitas Kesehatan) rujukan BPJS dan juga menjadi rekanan dari perusahaan asuransi swasta Anda.
• Mengikuti Prosedur BPJS: Anda harus tetap mengikuti alur prosedur layanan BPJS, yaitu melalui Faskes Tingkat 1 (klinik/puskesmas) untuk mendapatkan rujukan ke rumah sakit, kecuali dalam kondisi darurat (IGD).

Langkah-langkah Praktis Cara “Double Claim” BPJS dan Asuransi Swasta

Proses klaim dengan skema COB bisa dilakukan melalui dua cara utama: cashless dan reimbursement.

Metode 1: Cashless (Paling Mudah dan Direkomendasikan)

Metode ini bisa dilakukan jika rumah sakit tempat Anda dirawat telah bekerja sama dengan BPJS dan perusahaan asuransi swasta Anda.

1. Saat Pendaftaran Rawat Inap: Informasikan kepada pihak administrasi rumah sakit bahwa Anda akan menggunakan skema Koordinasi Manfaat.
2. Serahkan Kedua Kartu: Tunjukkan kartu BPJS Kesehatan dan kartu peserta asuransi swasta Anda. Pihak rumah sakit akan melakukan verifikasi ke kedua penanggung.
3. Proses Perawatan: Jalani proses perawatan seperti biasa. Anda bisa meminta fasilitas yang lebih tinggi dari hak kelas BPJS Anda (misalnya, naik dari kelas 2 ke kelas VIP), sesuai dengan plafon yang disediakan asuransi swasta Anda.
4. Koordinasi Penagihan oleh Rumah Sakit: Setelah perawatan selesai, pihak rumah sakit akan secara otomatis menagihkan biaya ke BPJS terlebih dahulu sesuai porsi tanggungannya.
5. Penagihan Selisih Biaya: Sisa tagihan (selisih biaya) yang tidak ditanggung BPJS akan langsung ditagihkan oleh rumah sakit ke perusahaan asuransi swasta Anda.
6. Penyelesaian Administrasi: Umumnya, Anda hanya perlu membayar sisa biaya (ekses) jika total tagihan melebihi gabungan plafon BPJS dan asuransi swasta Anda. Jika tidak, Anda bisa pulang tanpa mengeluarkan uang sepeser pun.

Metode 2: Reimbursement (Sistem Ganti Rugi)

Metode ini digunakan jika rumah sakit bukan rekanan cashless asuransi swasta Anda, atau jika karena satu dan lain hal metode cashless tidak dapat diproses.

1. Gunakan BPJS Terlebih Dahulu: Selesaikan seluruh proses perawatan menggunakan BPJS Kesehatan sebagai penjamin utama.
2. Bayar Selisih Biaya: Setelah BPJS menanggung biayanya, Anda harus membayar sisa tagihan (selisih biaya) menggunakan dana pribadi terlebih dahulu. Pastikan Anda meminta kuitansi pembayaran resmi.
3. Kumpulkan Dokumen Lengkap: Minta seluruh dokumen yang diperlukan untuk proses klaim dari rumah sakit. Dokumen ini biasanya mencakup:
   • Resume medis yang telah dilegalisir.
   • Rincian biaya perawatan yang juga dilegalisir.
   • Salinan hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
   • Kuitansi asli pembayaran selisih biaya.
4. Ajukan Klaim ke Asuransi Swasta: Isi formulir klaim dari perusahaan asuransi Anda dan lampirkan semua dokumen yang telah dikumpulkan.
5. Proses dan Pencairan Dana: Perusahaan asuransi akan memverifikasi dokumen Anda. Jika disetujui, dana penggantian akan ditransfer ke rekening Anda sesuai dengan ketentuan polis.

Manfaat Utama Menggabungkan BPJS dan Asuransi Swasta

Menggunakan skema COB memberikan keuntungan nyata bagi Anda, antara lain:

• Kenyamanan Lebih: Mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik, seperti kamar rawat inap VIP/VVIP.
• Beban Finansial Lebih Ringan: Selisih biaya yang bisa mencapai puluhan juta rupiah dapat ditanggung oleh asuransi swasta.
• Perlindungan Komprehensif: Menutup celah (gap) biaya yang tidak sepenuhnya ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
• Premi Asuransi Lebih Terjangkau: Beberapa produk asuransi swasta yang memiliki fitur COB dengan BPJS menawarkan premi yang lebih rendah.

Mengoptimalkan BPJS Kesehatan dan asuransi swasta melalui skema COB adalah strategi finansial yang cerdas. Ini bukan tentang mencari celah untuk keuntungan, melainkan tentang membangun jaring pengaman kesehatan yang kokoh untuk Anda dan keluarga.

FAQ (Frequently Asked Questions)

1. Apa sebenarnya yang dimaksud dengan Koordinasi Manfaat (COB)?
Koordinasi Manfaat (COB) adalah sebuah mekanisme di mana BPJS Kesehatan sebagai penjamin utama akan membayar biaya perawatan terlebih dahulu sesuai batasannya, kemudian asuransi kesehatan swasta sebagai penjamin kedua akan menanggung sisa biaya (selisih) yang tidak ditanggung oleh BPJS. Tujuannya adalah untuk meringankan beban finansial pasien, bukan untuk memberikan pembayaran ganda.

2. Bisakah saya mendapatkan pengembalian uang tunai (refund) dari BPJS dan asuransi swasta untuk tagihan yang sama?
Tidak. Prinsip asuransi adalah indemnitas, yaitu mengembalikan posisi finansial Anda seperti sebelum terjadi risiko, bukan untuk mendapatkan keuntungan. Anda tidak bisa mengklaim tagihan yang sama penuh ke BPJS dan penuh ke asuransi swasta. Asuransi swasta hanya akan membayar selisih biaya yang sudah dibayarkan BPJS.

3. Bagaimana jika saya dirawat di rumah sakit yang bukan rekanan BPJS, bisakah saya tetap menggunakan skema COB?
Jika Anda masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) di rumah sakit non-rekanan BPJS, BPJS mungkin masih bisa menanggung biaya hingga kondisi Anda stabil. Setelah itu, Anda harus pindah ke rumah sakit rekanan BPJS. Dalam kasus ini, Anda bisa menggunakan asuransi swasta terlebih dahulu secara penuh, kemudian mencoba melakukan reimbursement ke BPJS untuk porsi yang seharusnya mereka tanggung. Namun, proses ini lebih rumit dan keberhasilannya bergantung pada kebijakan masing-masing pihak. Selalu utamakan berobat di rumah sakit yang menjadi rekanan keduanya untuk proses yang paling lancar.

admin